טופס בריאות לחברי עמותת האיקס השביר בישראל ובני משפחותיהם

הטופס נועד לבחינת עניינו של הסובל מתסמונת האיקס השביר, אולם אם גם להורה שיש בעיות רפואיות בעצמו, קיימת אפשרות למילוי הטופס לבחינת ענייניו הרפואיים.

פרטים אישיים

* שם מלא:
תאריך לידה:
/ /
כתובת:
עיר:
* טלפון נייד:
טלפון:
דוא"ל:

בעניין הילד/ה

גיל הילד:
מועד גילוי התסמונת:
/ /
המצב הרפואי:
מקבל קצבת ילד נכה?


האם נבדקת בבדיקה גנטית לפני ההיריון?

האם הבדיקה בטרם ההיריון נמצאה תקינה?

משכורת/פנסיה (לצורך בחינת פטור ממס הכנסה על רקע רפואי)

מקום העבודה:
תאריך פרישה:
/ /
תפקיד:

מספר שנות העבודה:
משכורת/פנסיה (לצורך בחינת פטור ממס הכנסה על רקע רפואי):

מצב רפואי

סמן האם את/ה סובל/ת סבלת מהבעיות הבאות:















פרט:
האיבר שנפגע:
פרט:

מועד פטירת בן/בת הזוג והסיבה לפטירה:
אם כן, פרט/י, בגין מה ומה אחוזי הנכות שלך, בגין כל פגימה:
הערות: