טופס בחינת זכויות לארגוני המהנדסים, האדריכלים והאקדמאים במקצועות הטכנולוגיים בישראל

טופס בחינת זכויות זה מועבר אליכם על מנת לבחון אם ניתן לקבל עבורכם ועבור בני משפחותיכם זכויות בגין נזקי גוף, בעיות רפואיות ו/או מחלות שאירעו לכם, בעבודה או שלא במסגרת העבודה.
לשם כך מומלץ למלא את הטופס!
יובהר ויודגש כי כל המידע שימולא בטופס יישמר בסודיות מוחלטת ויועבר ישירות ובלעדית לעיונו של משרד עורכי דין לצורך טיפול בבדיקת הזכאות.

פרטים אישיים

* שם מלא:
תאריך לידה:
/ /
כתובת:
עיר:
* טלפון נייד:
טלפון:
דוא"ל:

משכורת/פנסיה (לצורך בחינת פטור ממס הכנסה על רקע רפואי)

מקום העבודה:
תאריך פרישה:
/ /
תפקיד:

מספר שנות העבודה:
משכורת/פנסיה (לצורך בחינת פטור ממס הכנסה על רקע רפואי):

מצב רפואי

סמן האם את/ה סובל/ת סבלת מהבעיות הבאות:
















פרט:
האיבר שנפגע:
פרט:

מועד פטירת בן/בת הזוג והסיבה לפטירה:
אם כן, פרט/י, בגין מה ומה אחוזי הנכות שלך, בגין כל פגימה:
הערות: