טופס בריאות

טופס בריאות זה מועבר אליכם על מנת לבחון אם ניתן לקבל עבורכם זכויות ותגמולים בגין נזקי גוף או מחלות שאירעו לכם, בעבודה או שלא במסגרת העבודה. יובהר ויודגש כי כל המידע שימולא בטופס יישמר בסודיות מוחלטת ויועבר ישירות ובלעדית לעיונו של משרד עוה"ד "מרקמן את טומשין" לצורך טיפול בבדיקת הזכאות.

פרטים אישיים

* שם מלא:
תאריך לידה:
/ /
כתובת:
עיר:
האם ניתן להעלותך לשידור בתוכנית?
* טלפון נייד:
טלפון:
דוא"ל:

משכורת/פנסיה (לצורך בחינת פטור ממס הכנסה על רקע רפואי)

מקום העבודה:
תאריך פרישה:
/ /
תפקיד:

מספר שנות העבודה:
משכורת/פנסיה (לצורך בחינת פטור ממס הכנסה על רקע רפואי):

מצב רפואי

סמן האם את/ה סובל/ת סבלת מהבעיות הבאות:
















פרט:
האיבר שנפגע:
פרט:

מועד פטירת בן/בת הזוג והסיבה לפטירה:
אם כן, פרט/י, בגין מה ומה אחוזי הנכות שלך, בגין כל פגימה:
הערות: