טופס בחינת זכויות רפואיות עבור עמותת צעדים

טופס בחינת זכויות רפואיות זה מועבר אליכם ללא כל התחייבות על מנת לבחון אם ניתן לקבל עבורכם ועבור בני משפחותיכם זכויות בגין נזקי גוף, בעיות רפואיות ו/או מחלות שאירעו לכם, בעבודה או שלא במסגרת העבודה.
לשם כך מומלץ למלא את הטופס!
יובהר ויודגש כי כל המידע שימולא בטופס יישמר בסודיות מוחלטת ויועבר ישירות ובלעדית לעיונו של משרד עורכי דין לצורך טיפול בבדיקת הזכאות.

פרטים אישיים

* שם מלא:
תאריך לידה:
/ /
כתובת:
עיר:
* טלפון נייד:
טלפון:
דוא"ל:

בעניין המפרקים

איזה מפרק הוחלף לך?
האם יש מפרק שהוחלף יותר מפעם אחת?

האם יש בעיה של התרופפות מפרק?





האם מקבל קצבת ניידות בשל בעיית המפרקים?

האם יש לך כרטיס מושתל?

איזה סוג שתל השתילו לך ובאיזה בית חולים?

משכורת/פנסיה (לצורך בחינת פטור ממס הכנסה על רקע רפואי)

מקום העבודה:
תאריך פרישה:
/ /
תפקיד:

מספר שנות העבודה:
משכורת/פנסיה (לצורך בחינת פטור ממס הכנסה על רקע רפואי):

מצב רפואי

סמן האם את/ה סובל/ת סבלת מהבעיות הבאות:
















פרט:
האיבר שנפגע:
פרט:

מועד פטירת בן/בת הזוג והסיבה לפטירה:
אם כן, פרט/י, בגין מה ומה אחוזי הנכות שלך, בגין כל פגימה:
הערות: