טופס בריאות לחברי עמותת ותיקי עמק יזרעאל

טופס בריאות זה מועבר אליכם על מנת לבחון אם ניתן לקבל עבורכם זכויות בגין נזקי גוף או מחלות שאירעו לכם, בעבודה או שלא במסגרת העבודה. לשם כך מומלץ למלא את הטופס.
* שם מלא:
תאריך לידה:
/ /
כתובת:
עיר:
* טלפון נייד:
טלפון:
דוא"ל:
מקום העבודה:
תפקיד:

מספר שנות העבודה:
משכורת/פנסיה (לצורך בחינת פטור ממס הכנסה על רקע רפואי):

סמן האם את/ה סובל/ת סבלת מהבעיות הבאות:
















פרט:
האיבר שנפגע:
פרט:

מועד פטירת בן/בת הזוג והסיבה לפטירה:
אם כן, פרט/י, בגין מה ומה אחוזי הנכות שלך, בגין כל פגימה:
הערות: